Przezskórna angioplastyka tętnicy szyjnej – zabieg dla każdego?

Email Drukuj PDF

Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów i niepełnosprawności. Według różnych statystyk częstość udaru to 100-300 przypadków na 100 000 na rok. Udar może być niedokrwienny lub krwotoczny (wynaczynienie krwi do mózgu). Orientacyjnie można przyjąć, że 80-85% udarów ma charakter niedokrwienny, a 15-20% stanowią udary krwotoczne.


Głównymi przyczynami udarów mózgu są nadciśnienie tętnicze i miażdżyca. W przypadku zamknięcia światła naczynia może dojść do napadu przemijającego niedokrwienia mózgu lub udaru niedokrwiennego. Miażdżyca jest przyczyną przeszło 90% zwężeń i niedrożności Istotne powyżej 50% zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest szacunkowo przyczyną 5-10% udarów mózgu. Częstość występowania miażdżycy tętnic szyjnych zwiększa się z wiekiem. Ryzyko udaru u bezobjawowych chorych wynosi około 2% i zwiększa się do 5.5% przy zwężeniu w tętnicy szyjnej powyżej 75%. Celem leczenia jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu.

Zwężenie lub niedrożność tętnic szyjnych może przebiegać bezobjawowo, a także dawać zespół objawów neurologicznych jak: zaburzenia widzenia po stronie zwężenia, zaburzenia mowy, zaburzenia czucia (drętwienie, przeczulica) po stronie przeciwnej do zwężenia, czy ból i zawroty głowy. Metodą z wyboru w ocenie zwężenia tętnic szyjnych jest ultrasonografia z kolorowym dopplerem, a arteriografia z podaniem środka cieniującego (badanie inwazyjne) jest zalecana, gdy inne badania obrazowe nie pozwalają jednoznacznie ocenić stopnia zwężenia.

Metodami leczenia zwężeń w obrębie tętnic szyjnych są:  endarterektomia (operacyjne usuniecie blaszki miażdżycowej powodującej zwężenie) oraz plastyka wewnątrznaczyniowa tętnicy szyjnej z wszczepieniem stentu. Ryzyko udaru okołooperacyjnego dla obu tych metod wynosi po ok. 6%.
Należy pamiętać, że wybór optymalnej dla danego pacjenta drogi leczenia podejmowany jest indywidualnie w oparciu o całokształt informacji uzyskanych z wywiadu, badania fizykalnego, diagnostycznych badań obrazujących oraz po odpowiednich konsultacjach przeprowadzonych przez kardiologa inwazyjnego, chirurga i neurologa.

Zabieg stentowania tętnicy szyjnej przeprowadza się w warunkach szpitalnych. Czas pobytu na oddziale to kilka dni. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Po nakłuciu do tętnicy (np. udowej) wprowadzana jest tzw. koszulka naczyniowa o średnicy  2-3mm, która umożliwia doprowadzenie odpowiedniego sprzętu do zwężonego miejsca. W celu uwidocznienia zwężenia wstrzykuje się do tętnicy środek kontrastowy (arteriografia), a następnie rozpoczyna się zabieg angioplastyki od założenia urządzenia chroniącego mózg przed udarem w czasie zabiegu. Następnie po podaniu leku przeciwkrzepliwego (heparyny) przez zwężony odcinek tętnicy przesuwany jest metalowy prowadnik. Po prowadniku wsuwany jest stent, który wciska blaszki miażdżycowe w ścianę tętnicy. Stent to rusztowanie- metalowa siateczka wprowadzana w miejscu zwężenia, zapobiegająca jego zamykaniu. Czas trwania zabiegu to około 60 min. Po około 4-6 godzin usuwana jest koszulka naczyniowa z tętnicy. Chory po zabiegu z łóżka może wstać następnego dnia.
Skuteczność zabiegów stertowania tętnic szyjnych jest duża i wynosi ponad 95%. Powikłania w ośrodkach o dużym doświadczeniu są rzadkie. Najczęściej występujące powikłania to perforacja i krwawienie do tkanek miękkich z miejsca wkłucia, spazm naczyniowy, rozwarstwienie ściany tętnicy, spadki ciśnienia krwi, przemijające niedokrwienie mózgu, powstawanie skrzeplin w miejscu angioplastyki (zakrzepica), udar mózgu z niedowładem kończyn, zatrzymanie krążenia i zgon.

W przypadku wystąpienia powikłań część pacjentów może wymagać interwencji chirurgicznej lub/i neurologicznej mającej na celu zmniejszenie rozmiaru udaru mózgu. Istnieje ponadto ryzyko nawrotu zwężenia w miejscu przeprowadzonego stertowania czyli restenoza, wynosi ona około 10-45%. Po zabiegu stentowania tętnicy szyjnej chorzy zobligowani są do zażywania odpowiedniego leczenia przeciwpłytkowego (aspiryna i klopidogrel) a także leczenia obniżającego poziom cholesterolu (statyna).

W ostatnich latach nastąpiło zmniejszenie częstości występowania powikłań neurologicznych związanych z angioplastyką i stentowaniem. Wynika to ze wzrostu doświadczenia operatorów, optymalizacji leczenia oraz wprowadzenia urządzeń neuroprotekcyjnych (chroniących mózg) w postaci filtrów oraz proksymalnych i dystalnych balonów zamykających.

Stentowanie tętnic szyjnych z zabezpieczeniem przed embolizacją, wykonane przez doświadczonego operatora należy obecnie uznać za dopuszczalną alternatywę wobec leczenia chirurgicznego u chorych z grupy dużego ryzyka endarterektomii